Introduction
La survenue de crises épileptiques est fréquente dans les maladies lysosomales avec atteinte cérébrale. Il s’agit de manifestations paroxystiques involontaires secondaires à une décharge ou à une activité électrique anormale des neurones cérébraux. Les crises épileptiques peuvent révéler la maladie ou survenir plus tardivement dans l’évolution.
Dans un premier groupe de maladies lysosomales, l’épilepsie est au premier plan, du moins initialement : Il s’agit essentiellement des céroïde-lipofuscinoses, des sialidoses et de la maladie de Gaucher type III. Les crises sont le plus souvent cloniques, myocloniques, ou à type d’absences atypiques ; il existe un risque d’état de mal myoclonique.
Dans le deuxième groupe, les convulsions sont occasionnelles, peu fréquentes au début de la maladie mais peuvent devenir rebelles à la thérapeutique en particulier dans les maladies de Tay-Sachs et Sandhoff (crises partielles), la maladie de Niemann-Pick C, la maladie de Krabbe. La sémiologie des crises épileptiques est variée : crises partielles cloniques ou complexes, crises tonico-cloniques, plus rarement absences atypiques, voire spasmes épileptiques.
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Traitement
Le traitement antiépileptique a pour but de contrôler les crises, de réduire le risque de traumatisme ou de fausse route alimentaire, de maintenir les possibilités de communication et d’améliorer la qualité de vie.
Le choix du (des) médicament(s) antiépileptique(s) dépend des caractéristiques de la maladie lysosomale, du type de crises (partielles, généralisées toniques ou tonico-cloniques, myocloniques), de leur fréquence et de leur incidence sur la vie quotidienne, du risque d’état de mal épileptique, d’une insuffisance hépatocellulaire, et de la connaissance des indications, contre-indications, effets secondaires et autres effets thérapeutiques des médicaments antiépileptiques, ainsi que des interactions médicamenteuses éventuelles.
En dehors de l’état de mal épileptique, le traitement est instauré en monothérapie, à posologie progressivement croissante, en testant successivement les antiépileptiques sélectionnés. Le traitement sera simplifié autant qu’il est possible.
- Le valproate de sodium (Dépakine®, Micropakine®) est souvent proposé en première intention car il est actif sur les crises généralisées et les crises partielles et n’aggrave pas les myoclonies. De plus il est dépourvu d’effet sédatif aux doses thérapeutiques. Il est contre-indiqué en cas d’insuffisance hépatocellulaire. La dose thérapeutique habituelle est comprise entre 15 et 40 mg/kg/j. Un tremblement et une somnolence peuvent apparaître en cas de surdosage.
- La lamotrigine Lamictal® a un spectre d’action antiépileptique comparable à celui du valproate de sodium, mais le risque de réaction allergique nécessite une augmentation très progressive de la posologie.
- La carbamazépine Tégrétol® et l’oxcarbazépine Trileptal® (15 à 30 mg/kg/j) sont indiqués dans les crises partielles, mais contre-indiqués en cas de myoclonies ou d’absences, comme la gabapentine Neurontin®. Ils n’aggravent pas les clonies audiogènes des formes infantiles des gangliosidoses à GM2 (maladies de Tay Sachs et de Sandhoff).
- Le vigabatrin est indiqué en cas de spasmes épileptiques (Sabri® 100 à 150 mg/kg/j). Il peut être actif sur les crises partielles (30 à 50 mg/kg/j) mais n’est pas utilisé en première intention dans cette indication en raison de son effet secondaire sur le champ visuel.
- L’éthosuximide Zarontin® 20 à 30 mg/kg/j est utilisé dans le traitement des absences ou en association pour les myoclonies rebelles.
- Les benzodiazépines (clonazépam Rivotril® 0,1 à 0, 2 mg/kg/j, diazépam Valium® et clobazam Urbany®l, 0,5 à 2 mg/kg/j) ont un spectre antiépileptique large mais leur utilisation au long cours est gênée par leurs effets secondaires (hypersialorrhée, encombrement bronchique, hypotonie, somnolence), et nécessite un ajustement précis des doses. Il peut être nécessaire de changer de benzodiazépine en cas de perte d’efficacité. Elles sont souvent prescrites en adjonction à d’autres antiépileptiques. Elles sont efficaces rapidement lors de la survenue d’un état de mal myoclonique ou de crises partielles (Valium® 0,5 mg/kg intrarectal ou intraveineux ; Rivotril® 0,05mg/kg par voie intraveineuse ou entérale relayé par 0,1 mg/kg/6h).
- La phénytoïne (Dihydan®, Prodilantin®) est réservée au traitement des état de mal épileptiques non myocloniques résistants aux benzodiazépines, et à certaines crises généralisées (toniques). En raison de sa cinétique non linéaire, des dosages sanguins itératifs sont nécessaires lors de l’instauration ou de la modification des doses de la phénytoïne ou d’une polythérapie. Un surdosage peut entrainer une aggravation paradoxale de l’épilepsie.
- Le phénobarbital Gardénal®, peut être efficace les états de mal de crises généralisées cloniques ou tonico-cloniques.
- Le piracétam Nootropyl® est bien toléré et efficace sur les myoclonies, mais il est souvent nécessaire de donner des doses élevées.
- Le lévétiracétam Keppra® (crises épileptiques partielles, myoclonies) et le topiramate Epitomax® (crises partielles, crises généralisées, spasmes) peuvent également apporter un bénéfice.
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