Prise en charge bucco-dentaire

La prise en charge thérapeutique stomatologique repose sur trois grands principes : la prévention, les soins et le suivi.

La prévention

Il s’agit de prévenir le développement des caries et leurs complications.
Rappelons que la carie est une maladie infectieuse plurifactorielle dont le développement est lié :
- à la qualité de l’émail, de l’alimentation, du brossage et du débit salivaire.
Notons également l’atteinte chimique des tissus dentaires dans les reflux gastro-oesophagiens graves.

La prévention comporte trois volets : l’hygiène, l’alimentation et la fluorothérapie.

• L’ hygiène

Le brossage doit être institué le plus tôt possible et fait par les parents ou l’équipe soignante.
Il est d’une grande importance sur le plan préventif et en particulier le soir au moment du coucher.
Il est certain qu’il n’est pas toujours facile à réaliser. Aussi, d’autres moyens comme un coton tige imbibé d’eau ou une compresse humide entourant le doigt permettent d’éliminer en grande partie la plaque dentaire.

• L’ alimentation

Il faut favoriser au mieux la mastication des aliments et l’absence de grignotage.
Quelle soit solide, mixée ou liquide, l’alimentation doit limiter le plus possible les apports de saccharose. Nous insistons particulièrement sur l’effet néfaste des médicaments pris le soir ou la nuit sous forme de sirops, ou des biberons que l’enfant prend lors de la sieste ou dans la nuit contenant des liquides sucrés ; seule l’eau pure est sans effet cariogène.

• La fluorothérapie

Est un adjuvant essentiel à la prévention dont la posologie et les modalités d’administration sont fonction de l’âge et du poids de l’enfant.
Le fluor absorbé par voie digestive, durant l’enfance, a une action positive sur la morphogenèse des dents définitives. Il améliore la qualité de l’émail qui résisterait ainsi mieux à l’attaque bactérienne de la plaque dentaire.
Pour une action optimale, l’exposition au fluor doit continuer après l’éruption des dents. Cela correspond à une action locale de l’ion fluor sur l’émail des dents vivantes.

Principalement, trois sources d’apport de fluor sont possibles
- l’eau de boisson en premier lieu mais sa concentration en fluor est très variable en France. La cartographie des concentrations en fluor des eaux est disponible, source par source auprès des DRASS de chaque département.
- le sel de table fluoré est une solution de remplacement d’excellente efficacité. Il est de plus en plus répandu.
- la troisième source d’apport est la forme médicinale, qu’elle soit en comprimés ou en gouttes. La dose quotidienne est de 0,05 mg d’ion fluor par kilo de poids sans dépasser toutefois la dose de 1 mg par jour.
Ajoutons à cela le dentifrice fluoré, encore faut-il que le brossage avec un dentifrice soit possible dans de bonnes conditions, ce qui n’est pas souvent le cas.
Il faut bien veiller à ce que ces différentes sources ne s’additionnent pas car cela pourrait induire une fluorose, correspondant à une consommation excessive de fluor, ce qui est néfaste tant pour les dents que pour le squelette.

La thérapeutique stomatologique

• Les traitements ambulatoires

Ils nécessitent des aménagements architecturaux particuliers et sont réalisés de préférence au rez-de-chaussée d’un bâtiment (accès par plan incliné, salles d’examen adaptées, toilettes aménagées suffisamment grandes pour accueillir les fauteuils).
Ils requièrent également la formation du personnel pour une meilleure compréhension du handicap et de l’angoisse des enfants du fait :
- des douleurs : caries, gingivites, usure des dents due aubruxisme,
- des antécédents de gestes médicaux douloureux en particulier cervico-faciaux : pose de sondes naso-gastriques, intubation, trachéotomie, ventilation, etc…

La présence des parents et/ou d’un membre référent de l’équipe soignante est bien sûr très importante.
Les difficultés des soins dentaires à l’état vigile sont liées, outre l’angoisse, aux troubles de la déglutition qui peuvent empêcher l’utilisation des instruments rotatifs, aux mouvements incontrôlés avec difficultés pour l’enfant de rester bouche ouverte ou d’ouvrir la bouche à la demande.
Les difficultés d’installation sur le fauteuil dentaire doivent également être prises en compte.

Outre les soins de caries, d’autres traitements peuvent être envisagés à l’état vigile. Un traitement orthodontique stricto sensu est rarement possible. Mais chez certains enfants, un simple pilotage dentaire est toujours utile.
Si il existe une dysharmonie dento-maxillaire, des extractions et germectomies seront réalisées sous anesthésie générale.
Chez les enfants présentant un bruxisme avec usure prématurée des dents, on propose l’occlusodontie qui consiste en meulages sélectifs des dents.

• Les soins sous anesthésie générale

Ils sont envisagés quand les conditions ne permettent pas des soins de qualité à l’état vigile.
Les soins, le détartrage, les radiographies et les extractions sont réalisés en un temps.
A ce propos, il nous paraît inacceptable à notre époque de réaliser une anesthésie générale pour des extractions uniquement en laissant des caries non soignées.
La durée d’intervention est d’autant plus grande que les soins sont conservateurs.
L’anesthésie générale est faite avec intubation nasale et pose d’un packing dans des conditions d’asepsie optimales.
Les soins doivent être complets avec des obturations définitives et des radiographies per-opératoires de contrôle.
Le scellement des puits et sillons (sealant) des faces triturantes des molaires et prémolaires est une excellente prévention de la carie.
L’indication d’extraction ou de conservation des dents définitives en particulier des premières molaires est parfois prévisible mais souvent posée lors de l’anesthésie générale, avec le concours de l’orthodontiste.
L’hypertrophie gingivale, particulièrement importante chez les enfants atteints de mucopolysaccharidoses est traitée chirurgicalement par une technique de volatilisation de la muqueuse hypertrophique au laser à gaz carbonique. Cette technique permet d’obtenir des résultats stables à moyen terme, avec un parodonte sain à condition d’une hygiène bucco-dentaire satisfaisante.
L’incontinence salivaire n’est pas liée à une production excessive de salive mais à une diminution du nombre de déglutitions et à la flexion du cou, avec une position bouche ouverte permanente.
La scopolamine par voie trans-cutanée a parfois été utilisée mais le nombre de cas trop limité n’a pas permis d’en déterminer l’efficacité réelle.