Source : Atlas médical VML - Docteur Ayman ABOULABDEH - Janvier 2006
Introduction
La vaccination est l’exemple idéal de la prévention primaire, en permettant au vacciné une protection individuelle. De plus, lorsque le nombre de vaccinés est important, une protection collective est obtenue, avec comme corolaire une forte régression des maladies infectieuses concernées, voire leur éradication (Variole).
Le principe est d’administrer un agent actif capable d'induire une immunité spécifique et durable.
L’amélioration de l’existant et l’apparition de nouveaux vaccins justifient des adaptations régulières du calendrier vaccinal élaboré par le CTV (Comité technique des vaccinations) suivant les recommandations émises par le CSHPF (Conseil supérieur d’hygiène publique de France).
Ces recommandations résultent de l’évolution de l'épidémiologie des maladies, de l'actualisation des connaissances sur l'efficacité et la tolérance des vaccins, des recommandations dans d'autres pays, de la mise sur le marché de nouveaux vaccins, et des orientations générales préconisées par l’OMS.
Dans les maladies lysosomales, le programme vaccinal doit être effectué, la seule précaution concerne le vaccin anti-coqueluche à germe entier dans les formes comportant une encéphalopathie convulsivante.
Bases immunologiques
Les mécanismes de l’immunité acquise après vaccination sont analogues à ceux que l’organisme utilise contre les affections virales ou microbiennes.
L’introduction d’un antigène dans l’organisme déclenche une réponse immunitaire, d’ordre humoral et/ou cellulaire. La réponse immunitaire suppose une reconnaissance par le système immunitaire de la substance antigénique et la sélection d’un certain nombre de cellules immuno-compétentes aptes à organiser cette réponse.
Schématiquement, deux types de cellules interviennent dans la réponse immunitaire : les macrophages et les lymphocytes.
Les macrophages
Ils sont issus de la lignée monocytaire, et jouent un rôle important dans le déclenchement des réponses immunitaires en dehors de toute spécificité antigénique. Ils interviennent pratiquement à tous les niveaux de la réponse immunitaire.
Les lymphocytes
- Les lymphocytes T sont responsables de l’immunité à médiation cellulaire, qui est à l’origine des processus d’hypersensibilité retardée. Les lymphocytes dits mémoires jouent un rôle important dans les réponses immunitaires lors des rappels.
- Les lymphocytes B prolifèrent sous l’influence des stimulations antigéniques qui induisent la formation d’anticorps spécifiques, responsables de l’immunité humorale. Ils se différencient en plasmocytes qui sont spécialisés dans la synthèse et l’excrétion des antigènes et anticorps, et libèrent selon les cas des immunoglobulines IgG, IgA, IgD et IgE.
Les anticorps sériques remplissent de nombreuses et importantes fonctions de protection. L’injection d’un vaccin pour la 1ère fois entraîne, après une période de latence plus ou moins longue, la production d’anticorps de type IgM et IgG. Lors d’un contact ultérieur avec le même antigène, la réponse est rapide et intense, les anticorps sécrétés sont d’emblée de type IgG. La durée de cette mémoire immunitaire dépend de la qualité et de la quantité de l’antigène inoculé, de l’organisme qui le reçoit et de la séquence des injections.
Généralités
L’efficacité d’un vaccin dépend de plusieurs facteurs :
- Présence ou absence d’anticorps maternels : l’âge de la vaccination doit donc tenir compte de la disparition des anticorps d’origine maternelle, surtout en ce qui concerne les vaccinsvivants atténués contre la rougeole, la rubéole et les oreillons.
- Nature et dose de l’antigène.
- Mode d’administration du vaccin : l’injection se fait habituellement par la voie intra-musculaire (la face antéro-latérale de la cuisse est privilégiée) ou sous-cutané (dans la région du deltoïde).
La voie intradermique est réservée au BCG, et la voie buccale au vaccin poliomyélitique oral type Sabin.
- Adjuvants de l’immunité : ils potentialisent de façon non spécifique la réponse immunitaire.
- L’état nutritionnel : la malnutrition provoque une diminution de l’immunité à médiation cellulaire, sans modification de l’immunité humorale.
Nature des différents vaccins
Vaccins antiviraux
- Vaccins à virus vivants atténués :
la vaccination antivariolique (suspendue en France)
vaccin antipoliomyélitique atténué buccal
vaccin contre la Rubéole
vaccin contre la Rougeole
vaccin conte les Oreillons
vaccin antiamarile
- Vaccins à virus tués ou inactivés :
vaccin antipoliomyélitique injectable
vaccin antigrippal
vaccin antirabique
vaccin anti-hépatique A
vaccin anti-hépatique B (anti-gène Hbs purifié)
Vaccins bactériens
- Vaccins classiques :
BCG (le seul vaccin bactérien vivant atténué)
- Vaccin anticoquelucheux à germes entiers. Les nouveaux vaccins anti-coquelucheux, dits acellulaires, sont composés de différents antigènes purifiés de Bordetella Pertussis.
- Anatoxines :
ils sont dérivés de toxines détoxifiées par le formol.
vaccin antidiphtérique
vaccin antitétanique
- Vaccins polysaccharidiques :
ils sont extraits de la membrane externe de certaines bactéries encapsulées :
vaccin anti-pneumococcique 23 valences,
vaccin anti-pneumococcique conjugué 7 valences
vaccin anti-méningococcique A, C, W135, Y,
vaccin anti-méningococcique conjugué C
vaccin Haemophilus influenzae conjugué b
vaccin anti-typhoïdique Vi
Le couplage de certains de ces polysaccharides à des protéines a permis de les rendrent efficaces dès l’âge de 2 mois : le vaccin anti-pneumococcique conjugué heptavalent et vaccin anti- Haemophilus influenzae conjugué b permettant d’obtenir une protection à un âge de grande vulnérabilité.
Intervalles et rattrapage
Un intervalle minimal de 1 mois doit être respecté pour permettre une réponse immunitaire correcte. En cas de retard, le programme vaccinal sera repris là où il a été interrompu, et complété en réalisant le nombre d’injections requis en fonction de l’âge.
Associations
Elles sont indispensables :
• simples : les mélanges des antigènes sont soit déjà préparées dans la même seringue, soit ils se font lors de l’administration selon des combinaisons validées.
• simultanées, le même jour mais sur des sites différents du corps. Tous les vaccins peuvent être administrés simultanément, mais il faut respecter un intervalle d’un mois entre l’administration de 2 vaccins vivants.
Conservation et chaîne de froid
La date de péremption du vaccin doit être vérifiée avant sonadministration. Le vaccin doit être à l’abri de la lumière, conservé entre + 2°C et + 8°C.
Remarques -Recommandations particulières
B.C.G
Sauf contre-indication médicale, le calendrier 2005 maintient l’obligation vaccinale. La technique de référence pour la vaccination BCG est l’injection
intra-dermique à l’aiguille, seule disponible depuis la disparition du vaccin par multipuncture (Monovax®). L’obligation de revaccination dans la population générale et chez les professionnels de santé a été supprimée en 2004.
Les tests post-vaccinaux de routine sont supprimés, le test tuberculinique par multipuncture n’est plus utilisé. La tuberculine Mérieux (IDR à 10 U.I.) a été remplacée par la nouvelle tuberculine liquide prête à l’emploi à 5 unités (Tubertest®), le volume de 0,1 ml pour l'IDR reste le même.
L'IDR doit être pratiquée pour vérifier l'absence de tuberculose avant la primo-vaccination, dans l'enquête autour d'un cas de tuberculose, comme aide au diagnostic et comme test de référence dans le cadre de la surveillance des certaines professions.
La coqueluche
La primo vaccination et le rappel à 16-18 mois peuvent être pratiqués indifféremment avec le vaccin à germe entier ou le vaccin acellulaire.
Depuis 1998, un rappel est recommandé entre l'âge de 11 et 13 ans et doit être pratiqué avec un vaccin anti-coquelucheux acellulaire, en même temps que le rappel diphtérie, tétanos et polio.
En 2004, il a été recommandé une vaccination avec un vaccin acellulaire des adultes de certains professionnels de santé, des adultes susceptibles de devenir parents dans les mois à venir, à des membres du foyer à l’occasion d'une grossesse : père et enfants durant la grossesse de la mère (enfant qui n'est pas à jour, adulte qui n’a pas reçu de vaccination au cours des 10 dernières années), et pour la mère le plus tôt possible après l'accouchement.
Rougeole, Rubéole, Oreillons
Le calendrier vaccinal 2005 recommande deux injections avant l’âge de 2 ans.
Les enfants ayant reçu le vaccin dès l’âge de 9 mois, une 2ème injection entre 12 et 15 mois suffit. Les enfants ayant reçu une vaccination contre la rougeole avant 12 mois, deux injections du vaccin trivalent doivent être pratiquées.
Vaccination contre l’hépatite B
La recommandation vaccinale a été confirmée par les réunions de consensus de 2003 et 2004, et par l’avis du 14 et 26 septembre 2004 du CTV et du CSHPF.Cette vaccination est recommandée à partir de l'âge de 2 mois, sauf pour les enfants nés de mère antigène HBs positif chez lesquels elle doit être pratiquée impérativement à la naissance, associée à l'administration d’immunoglobulines anti-HBs. Un schéma vaccinal unique en 3 injections est recommandé, du type 0-1-6, à un intervalle de plus d’un mois entre la 1ère et la 2ème injection, et un intervalle de 6 à 12 mois entre la 2ème et la 3ème injection. Les rappels systématiques ne restent recommandés que dans des situations particulières.
Vaccination contre le méningocoque
1. contre le méningocoque A et C : à partir de 18 mois en casde voyage en zone endémique.
2. le vaccin conjugué anti- méningocoque C : recommandé pour le groupe à risque dès l’âge de 2 mois (deux injections avant l’âge d’1 an, une seule après).
Vaccination anti-pneumococcique
1. le vaccin polysaccharidique 23 valents : Recommandé à partir de 2 ans, avec un rappel tous les 5 ans, dans les cas suivants :
les splénectomisés, les drépanocytaires homozygotes, le syndrome néphrotique, les insuffisants respiratoires, les patients alcooliques avec hépatopathie chronique, les insuffisants cardiaques et en cas d’antécédents d'infection pulmonaire ou invasive à pneumocoque.
2. le vaccin conjugué heptavalent : est fortement recommandé à partir de 2 mois pour tous les enfants et indispensable en cas de pathologie exposant à un risque élevé d’infection invasive à pneumocoque et/ou à un ou des facteurs de risque lié(s) au mode de vie, pour les candidats à l'implantation cochléaire et
les porteurs d'implants cochléaires âgés de moins de 2 ans.
Vaccination contre l’hépatite A
Recommandée chez les adultes non immunisés et les enfants de plus d’un an voyageant en zone endémique, les sujets exposés à un risque professionnel, les personnes exposées à un risque particulier : patients porteurs d’une maladie chronique du foie, homosexuels masculins.
Schéma : 1ère dose, rappel 6 à 12 mois après. La dose administrée est de 720 U /0.5ml entre 1 et 15 ans, 1440U /1ml après 15 ans. Malheureusement non remboursé actuellement, il existe sous deux formes : combiné avec le vaccin contre l’hépatite B ou isolé.
Vaccination contre la varicelle
Recommandée pour les personnes sans antécédents de varicelle ou dont l’histoire est douteuse) et dont la sérologie est négative, et lors des situations suivantes : personne en contact étroit avec des personnes immuno-déprimés, adultes de plus de 18 ans exposés à la varicelle (dans les 3 jours suivant l’exposition à un patient avec éruption).
Schéma : une dose de 2 à 12 ans, 2 doses à 4-8 semaines d’intervalle après 13 ans.
Vaccination anti-grippale
Recommandée pour les personnes âgées de plus de 65 ans, mais aussi pour les sujets atteintes d'une des pathologies suivantes :
- affections broncho-pulmonaires chroniques, dont asthme, dysplasie broncho-pulmonaire et mucoviscidose, cardiopathies congénitales mal tolérées, insuffisances cardiaques graves et valvulopathies graves, néphropathies chroniques graves, syndromes néphrotiques, drépanocytoses, homozygotes et doubles hétérozygotes S/C, thalasso-drépanocytose, diabètes ne pouvant être
équilibrés par le seul régime, déficits immunitaires cellulaires.
Il est également recommandé chez les personnes séjournant dans un établissement de santé et chez les enfants et les adolescents (6 mois à 18 ans) dont l’état de santé nécessite un traitement prolongé par l’acide acétylsalicylique.
Vaccination anti-typhoïde
Une injection puis revaccination tous les 3 ans pour les personnels de laboratoires d’analyse de biologie médicale. Elle est également recommandée pour les voyageurs en zone d'endémie, à partir de l'âge de 2 ans.
Vaccination contre la fièvre jaune
Chez les voyageurs et en particulier chez les résidents en zone d'endémie, à partir de l'âge de 6 mois. Elle ne doit pas être effectuée chez la femme enceinte. Une seule injection permet une protection de 10 ans.
Vaccination contre la rage
Chez les personnes à risque professionnel.
Contre-indications
La circulaire n°97-267 du 8 avril 1997 annule la circulaire n°706 du 27 décembre 1985 relative aux contre-indications aux vaccinations.
En raison de la mise sur le marché de nouveaux vaccins depuis1985, et des modifications introduites dans les textes d’autorisation de mise sur le marché, cette circulaire 706 était en effet obsolète.
Les textes d’autorisation de mise sur le marché des vaccins comportent les contre-indications et sont régulièrement mis à jour. Par ailleurs, les recommandations vaccinales sont régulièrement réévaluées et publiées dans le calendrier vaccinal élaboré par le Comité technique de vaccinations.
Ces documents constituent donc la référence actualisée à laquelle les médecins doivent se rapporter, avant de procéder à toute vaccination.
Dans la majorité des cas, les contre-indications sont rares et souvent temporaires, en rapport avec des maladies aiguës, d’origine ORL le plus souvent.
Les contre-indications définitives concernent essentiellement les vaccins à virus vivant.
