Maladie de Fabry : 1er médicament par voie orale
La commission de Transparence de la Haute Autorité de Santé (HAS) vient de rendre public son avis concernant l’inscription du migalastat (nom commercial Galafold) sur la liste des médicaments remboursés. Il s’agit d’un nouveau traitement oral pour la maladie de Fabry développé par le laboratoire Amicus Therapeutics.
Principe du traitement
La maladie de Fabry est due à une défaillance de l’enzyme alpha-galactosidase A (représentation de sa structure sur la figure de droite) suite à une mutation dans le gène correspondant. Il existe plusieurs centaines de mutations connues pour la maladie de Fabry. Certaines de ces mutations auront pour conséquence de modifier la manière dont l’enzyme se replie. Ce changement de structure fait perdre les capacités fonctionnelles et/ou d’acheminement de l’enzyme dans le lysosome. Le migalastat est une molécule chaperon qui en s’associant à l’enzyme mal formée va l’aider à retrouver sa bonne structure et donc ses capacités, au moins en partie. Ce traitement ne convient donc pas à tous les malades de Fabry, mais uniquement à ceux dont les mutations seront sensibles à l’aide apportée par le migalastat (estimations : entre 30 à 50% des malades).
Accords réglementaires
Tout nouveau traitement doit franchir deux palliers d’évaluation pour être disponible. Le premier se fait au niveau européen pour obtenir l’accord de commercialisation (AMM pour Autorisation de Mise sur le Marché). Puis un second est réalisée par chaque pays de l’Union européenne. Cette deuxième évaluation doit permettre de fixer son niveau de remboursement. Les traitements pour les maladies rares étant particulièrement couteux, l’absence de remboursement vaut impossibilité d’accès pour les patients.
Le migalastat a ainsi été approuvé pour sa commercialisation par l’Agence Européenne du Médicament (EMA) le 16 mai dernier au regard des résultats de deux essais cliniques de phase III incluant un total de 127 malades. Le premier essai clinique comparait l’efficacité du migalastat par rapport à un placebo et le second par rapport à l’enzymothérapie existante. L’EMA a estimé que les bénéfices du migalastat étaient supérieurs à ses risques et a donc approuvé sa commercialisation dans les pays européens, pour les malades confirmés de Fabry, âgés de 16 ans et plus, et porteurs des mutations sensibles au migalastat.
Arrivé au niveau national, l’évaluation s’effectue selon deux mesures, le Service Médical Rendu (SMR) et l’Amélioration du Service Médical Rendu (ASMR). Ils sont tous deux donnés par la Commission de la Transparence de la HAS. De quoi s’agit-il exactement ?
le Service Médical Rendu prend en compte plusieurs aspects : d’une part la gravité de la pathologie pour laquelle le médicament est indiqué et d’autre part des données propres au médicament lui-même, dans une indication donnée. La Commission classe les médicaments selon quatre niveaux, de« majeur » à « insuffisant » en fonction de leur utilité d’un point de vue thérapeutique ou diagnostique. Les trois premiers niveaux seulement donnent lieu à un avis favorable à l’inscription sur la liste des médicaments remboursables.
L’Amélioration du Service Médical Rendu (ASMR) juge la place dans la stratégie thérapeutique (l’intérêt) du nouveau médicament au regard des éventuelles autres thérapies disponibles. Un médicament efficace pour une pathologie dans laquelle de nombreux traitements sont efficaces aura une amélioration de service médicale rendu faible. A contrario, un médicament efficace pour une pathologie dans laquelle il n’existe pas de médicament efficace aura un service médical rendu important. Il existe 5 niveaux d’ASMR allant de « majeur » à « inexistante ».
Seuls les médicaments ayant un SMR de niveau I (majeur) ou II (important) et une ASMR comprise entre I et III (majeur, importante ou modérée) et, sous certaines conditions, de niveau IV (mineur), peuvent figurer sur la liste en sus. Cette liste permet aux établissements de santé qui administrent des médicaments coûteux de recevoir un remboursement spécifique, en dehors de leur dotation annuelle.
Avis de la commission de transparence pour le Migalastat
Fin novembre, la commission de transparence a publié son avis dans lequel elle estime que le service médical rendu par migalastat est important (niveau II). Au regard des informations transmises, son ASMR n’a été considérée que comme mineur (IV). La commission indique ainsi que le migalastat peut être proposé en alternative aux traitements par enzyme de substitution chez les malades âgés de 16 ans et plus qui sont porteurs d’une mutation sensible à ce médicament.